English Class Student Information Form

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Intake Date/Fecha:   Staff Initials:

Intake Site:   CTRL    DW  CF      Other

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City/Ciudad:

Zip Code/Codigo Postal:

Telephone/Numero Telefónico:

Country of origin/País de Origen:

Last Grade Completed/Ultimo Curso Completado: Grade No High School Some High School High School Diploma Some College College Degree

English Level/Nivel de Inglés: Select a Level Basic / Básico Intermediate / Intermedio Advance / Avanzado

Computer Level/Nivel de Computación: Select a Level Basic / Básico Intermediate / Intermedio Advance / Avanzado

Prefer/Prefiere:                                             Select a day Mornings / Mañanas Evenings / Noches Saturday / sábado Sunday / domingo

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Notes/Apuntes: